La dermatoscopia, oggi affiancata dalla mappatura digitale dei nei, è lo standard nella diagnosi precoce del melanoma. In tanti anni di pratica ho visto questa tecnica diventare il riferimento della prevenzione secondaria. Una cosa si è confermata nel tempo: la diagnosi precoce è il fattore più importante in questa malattia, e la tecnologia diagnostica è ciò che ce la rende possibile.
In questa pagina spiego cosa sono davvero la dermatoscopia e la mappatura dei nei, come le uso nel mio studio e cosa deve aspettarsi un paziente che si presenta a un controllo dei nei.
Cos’è davvero la dermatoscopia
La dermatoscopia è una tecnica diagnostica completamente non invasiva. Permette di osservare in vivo la struttura del pigmento di una lesione, dalla superficie della pelle fino agli strati più profondi del derma. Detto semplicemente: con uno strumento ottico ingrandente, applicato sulla pelle, vedo strutture che a occhio nudo sono invisibili.
Non si tratta di un’opzione tra tante. La dermatoscopia è oggi un ausilio diagnostico fondamentale per la prevenzione secondaria del melanoma. La differenza tra un controllo “guardato a occhio nudo” e un controllo dermatoscopico è enorme: cambia quello che il dermatologo può vedere e classificare.
La dermatoscopia esamina due tipi di pigmento: quello melanico, utile per le lesioni pigmentate, e quello dei vasi sanguigni, utile soprattutto per le lesioni poco o nulla pigmentate.
Come si analizza un neo con la dermatoscopia: l’algoritmo a 2 step
Quando esamino una lesione pigmentata, non procedo a impressione. Seguo un metodo. L’algoritmo a 2 step è il sistema più diffuso e validato in dermatoscopia.
Step 1 – Capire la natura della lesione
Il primo passo consiste nel distinguere se la lesione è di origine melanocitaria (cioè derivata dai melanociti) o no. I criteri tipici di una lesione melanocitica sono il reticolo pigmentato, la presenza di globuli, le strie alla periferia, una pigmentazione blu omogenea. Le lesioni non melanocitiche hanno altri segni distintivi: per esempio le tipiche pseudocisti cornee e le aree “cerebriformi” delle cheratosi seborroiche, i vasi a forma di albero ramificato e le strutture grigio-blu del basalioma, le lacune rosse o blu degli angiomi.
Step 2 – Neo benigno o lesione sospetta?
Confermata l’origine melanocitaria, valuto il pattern. Un neo benigno ha tipicamente pattern reticolare, globulare o a “raggera”, globuli e punti regolari, strie alla periferia simmetriche. Una lesione sospetta mostra invece pattern multicomponente (cioè tre o più pattern diversi nella stessa lesione), reticolo irregolare, “velo” bianco-blu, strie alla periferia asimmetriche, vasi atipici.
Queste sono parole tecniche, lo so. Ma il senso è semplice: la simmetria e l’ordine sono buoni segni; l’irregolarità e la presenza di colori multipli sono segnali di allarme.
Gli strumenti dermatoscopici: 7-Point Checklist, regola ABCD e metodo di Menzies
Oltre all’algoritmo a 2 step, in dermatoscopia esistono altri sistemi di valutazione. Li uso a seconda del caso e del livello di approfondimento richiesto.
La 7-Point Checklist assegna un punteggio in base alla presenza di criteri “maggiori” (reticolo pigmentato atipico, velo blu-bianco, pattern vascolare atipico) e “minori” (strie irregolari, punti e globuli irregolari, blotches irregolari, strutture di regressione). La somma orienta il sospetto.
La regola ABCD dermatoscopica calcola un punteggio totale (TDS) basato su asimmetria, bordi, colore e strutture dermatoscopiche.
Il metodo di Menzies valuta caratteri positivi e negativi: la diagnosi di lesione sospetta si pone in base alla loro combinazione.
Per il medico di medicina generale esiste anche una versione semplificata, la 3-Point Checklist, basata su asimmetria, reticolo atipico e strutture blu-bianche. È pensata come strumento di screening: la presenza di più di un criterio richiede l’invio al dermatologo.
Mappatura dei nei: che cos’è e quando ha senso
La mappatura dei nei è il passo successivo alla dermatoscopia di una singola lesione. Significa documentare nel tempo l’intera popolazione di nei del paziente, non solo il singolo neo che preoccupa, per cogliere ogni cambiamento.
Quando un paziente con molti nei torna a controllo, la domanda non è solo “questo neo qui è sospetto?”, ma “qualcosa è cambiato dall’ultima volta?”. È esattamente la “E” di Evoluzione della regola ABCDE.
La mappatura ha senso soprattutto nei pazienti a rischio aumentato: chi ha più di cento nei, chi ne ha più di cinque atipici, chi presenta storia familiare di melanoma, chi ha già avuto un melanoma. Per dare un’idea concreta dell’aumento di rischio: un paziente con più di cento nei ha un rischio relativo di circa otto-dieci volte superiore alla norma; con più di cinque nei atipici, quattro-sei volte; con multiple lentigo solari, tre-quattro volte. E questi rischi si moltiplicano tra loro.
In questi casi la mappatura non è un’opzione: è il modo concreto di trasformare la dermatoscopia in un sistema di sorveglianza.
La microscopia confocale: il livello successivo
Per le lesioni che restano dubbie anche dopo la dermatoscopia, esiste un esame ulteriore: la microscopia confocale a riflettanza. Utilizza un laser vicino all’infrarosso per ottenere immagini in vivo degli strati superiori della pelle. La risoluzione è quasi paragonabile a quella di un esame istologico; la penetrazione arriva a epidermide e derma papillare.
Le applicazioni principali sono tre: la diagnosi differenziale tra neo e lesione sospetta nei casi dubbi, lo studio del margine di una lesione, il follow-up. È un esame di secondo livello, non sostituisce la dermatoscopia: la integra quando serve un’informazione più profonda.
La regola ABCDE e il “brutto anatroccolo”: gli strumenti che insegno ai miei pazienti
La tecnologia non sostituisce l’autoesame. Ai miei pazienti spiego sempre due strumenti semplici da ricordare a casa.
La prima è la regola ABCDE:
- A come asimmetria della lesione rispetto a qualsiasi asse;
- B come bordi irregolari, frastagliati, mal definiti;
- C come colore disomogeneo (marrone, nero, rosso, bianco, blu);
- D come diametro superiore a 6 millimetri;
- E come evoluzione, ovvero qualsiasi cambiamento nel tempo di forma, colore o dimensione.
Per le lesioni nodulari, dove l’ABCDE può non bastare, esiste la regola EFG: Evoluzione/Elevated, Firm (solido alla palpazione), Growing (in crescita rapida). Un nodulo duro che cresce nel giro di poche settimane va sempre indagato, anche se è piccolo.
La seconda è il segno del brutto anatroccolo: una lesione che si distingue, anche solo a uno sguardo veloce, dagli altri nei del paziente. Mi capita spesso di vedere pazienti che arrivano in studio dicendo “non so esattamente cosa sia, ma è diverso”. Quella percezione conta. Va sempre presa in considerazione, anche quando i criteri ABCDE non sono pienamente soddisfatti.
C’è poi il segno del “cappuccetto rosso”: la presenza di un arrossamento dentro o intorno a una lesione pigmentata, che alla dermatoscopia può essere un indizio importante.
Quanto è importante la diagnosi precoce: i numeri
I numeri parlano chiaro. Il melanoma diagnosticato in fase iniziale, in situ o sottile, ha una prognosi eccellente. Le lesioni con spessore di Breslow inferiore a un millimetro hanno una sopravvivenza a 5 anni superiore al 97%. Lo stadio I, nel suo complesso, mantiene una sopravvivenza intorno all’80% a 20 anni. Quando si sale di stadio, i numeri cambiano in modo netto.
Il messaggio resta lo stesso: il momento in cui si interviene cambia tutto. La dermatoscopia e la mappatura sono gli strumenti che ci permettono di intervenire al momento giusto.
Cosa puoi fare nella vita quotidiana
Sulla prevenzione del melanoma e dei tumori della pelle il paziente fa una grossa parte del lavoro. Le abitudini di tutti i giorni e l’attenzione alla propria pelle sono il complemento della visita dermatologica.
Una volta al mese, davanti allo specchio, osservare bene la pelle: viso, collo, spalle, schiena (con uno specchio a mano o l’aiuto di un familiare), torace, braccia, mani, palme, dorso e pianta dei piedi, regione genitale, cuoio capelluto. La regola ABCDE e il concetto di “brutto anatroccolo” sono i due strumenti da tenere in mente.
Avere una “memoria visiva” dei propri nei aiuta a notare quello che cambia. Una foto periodica dei distretti con più nei, da confrontare nel tempo, è un’abitudine semplice e utile.
Fotoprotezione ogni giorno, non solo in estate: crema solare con SPF alto sulle aree esposte (viso, collo, dorso delle mani), anche nei mesi non estivi, anche nelle giornate nuvolose. Riapplicare regolarmente quando si sta a lungo all’aperto. Evitare le ore centrali, cappello a tesa larga e occhiali da sole nelle giornate più intense.
Sui lettini abbronzanti: un fattore di rischio riconosciuto, soprattutto sotto i 35 anni. Vanno evitati, lo dico senza ambiguità: non esiste un’abbronzatura “sicura” da lampada.
Sui bambini: le scottature in età infantile e adolescenziale aumentano il rischio futuro. Protezione solare alta, cappellino, indumenti adeguati, evitare l’esposizione nelle ore centrali. È un investimento di lungo periodo.
Sui controlli dermatologici: per una persona senza fattori di rischio particolari, un controllo annuale o biennale è di solito sufficiente. Per chi ha molti nei, nei atipici, familiarità per melanoma o un melanoma pregresso, gli intervalli si accorciano (in genere 6-12 mesi). La cadenza la decidiamo insieme alla prima visita, in base a quello che vedo.
I familiari di primo grado di un paziente con melanoma andrebbero valutati da un dermatologo. È un’attenzione da dedicare a genitori, fratelli, figli.
Cosa succede se ti rivolgi al mio studio
Quando prenoti un controllo dei nei, il primo passo è un esame completo della pelle, chiamato Total Body Skin Examination (TBSE). Durante questa visita osservo tutta la cute, dal cuoio capelluto alla pianta dei piedi, comprese le mucose visibili, e non soltanto la lesione che ti preoccupa. È una fase fondamentale della valutazione.
Successivamente eseguo la dermatoscopia, esaminando con attenzione ogni lesione che merita un approfondimento. Nei pazienti a rischio, completo la visita con la mappatura dei nei, così da poter confrontare le immagini nel tempo durante i controlli successivi. In dermatologia, infatti, il confronto tra una visita e l’altra è spesso più utile della singola fotografia.
Lo studio dispone anche di un videodermatoscopio di ultima generazione, supportato da sistemi di intelligenza artificiale. Questo strumento analizza le lesioni in base ai principali criteri dermoscopici e aiuta a evidenziare cambiamenti minimi, non sempre visibili a occhio nudo. L’intelligenza artificiale non sostituisce il dermatologo, ma rappresenta un valido supporto per migliorare il monitoraggio e ridurre gli interventi non necessari.
Quando una lesione appare sospetta, si procede con la sua asportazione completa e con l’invio all’esame istologico, che resta la diagnosi definitiva. Se necessario, il percorso successivo viene poi condiviso con gli altri specialisti coinvolti.
Educare il paziente è parte della visita: spiego come fare l’autoesame mensile, quali segnali devono allarmare, l’importanza della fotoprotezione rigorosa.
FAQ – Le domande che ricevo più spesso
La dermatoscopia fa male?
No. In nessun modo. È completamente non invasiva. Lo strumento si appoggia sulla pelle, eventualmente con un sottile strato di gel o alcol. Non c’è dolore né effetti collaterali, e non esistono controindicazioni.
Ogni quanto devo fare il controllo dei nei?
Dipende dal rischio individuale. Per una persona senza fattori di rischio particolari, un controllo a cadenza annuale o biennale è di solito sufficiente. Per chi ha molti nei, nei atipici, familiarità per melanoma o un melanoma pregresso, gli intervalli si accorciano. La cadenza la decidiamo insieme alla prima visita.
Un neo piatto è meno pericoloso di uno rilevato?
No, è un mito che vorrei sfatare una volta per tutte. La pericolosità di un neo non dipende dal fatto che sia piatto o rilevato, ma dalle sue caratteristiche cliniche e dermatoscopiche. I melanomi a diffusione superficiale, che sono i più frequenti, sono spesso piatti o appena rilevati.
I solarium sono davvero pericolosi?
Sì. I lettini abbronzanti sono un fattore di rischio riconosciuto, soprattutto per chi li usa prima dei 35 anni. Vanno evitati, e lo dico senza ambiguità.
Se mi asportate un neo, poi cosa succede?
Il neo asportato viene sempre inviato all’esame istologico, che dà la diagnosi definitiva. In base al risultato, si decide il passo successivo. Se la lesione era benigna, ci si limita alla cicatrice e ai controlli di routine. Se era una lesione sospetta o un melanoma, il percorso prosegue con gli specialisti coinvolti.
È vero che oggi si può fare anche con l’intelligenza artificiale?
Esistono sistemi di supporto basati su algoritmi che aiutano nella valutazione delle immagini dermatoscopiche. Sono strumenti utili come ausilio, non come sostituto. La diagnosi resta clinica: l’occhio del dermatologo, la sua esperienza, la conoscenza della storia del paziente, nessun software oggi le sostituisce.
Quando vale la pena prenotare una visita
Se hai molti nei, una storia familiare di melanoma, una lesione che è cambiata, una macchia che ti sembra “diversa” dalle altre, vale la pena parlarne con un dermatologo. Non per allarmismo, ma per il principio più semplice della prevenzione: nel melanoma la diagnosi precoce conta. Il costo è quello di un controllo in tempo.
Prenota un controllo dermatoscopico nello studio della Prof.ssa Malara per la valutazione completa dei tuoi nei e per impostare il programma di sorveglianza più adatto al tuo profilo di rischio.